Rehoboth Life Care Ministries, Inc.

Consentimiento del Paciente para Usar y Revelar
Informacion Medica Bajo Proteccion

Yo, doy el consentimiento para que Rehoboth Life Care Ministries, Inc. use y revele la información medica bajo protección (PHI) para mi tratamiento, pago y operaciones de salud (TPO).
(Las Notificaciones de Practicas de Privacidad proveídas por Rehoboth Life Care Ministries, Inc. describe los usos y revelaciones mas completamente).

Yo, tengo el derecho de revisar las Notificaciones de las Practicas de Privacidad antes de firmar este consentimiento.
Rehoboth Life Care Ministries, Inc. reserva el derecho de revisar su Notificación de Practicas de Privacidad en cualquier momento. Una revisión de las Notificaciones de las Practicas de Privacidad las puede obtener enviando una solicitud por escrito a Rehoboth Life Care Ministries, Inc. oficial de privacidad 3208 U.S Highway 42 N. Byron, Ga 31008.

Con este consentimiento Rehoboth Life Care Ministries, Inc. puede llamar a mi casa u otro sitio de alternativa y dejar un mensaje de voz o en persona en referencia a cualquier asunto que consista a la practica con el cumplimiento del TPO, como recordatorio de cita, asunto con la aseguranza y cualquier otras llamadas con relación a la atención clínica, incluyendo resultados de laboratorio, entre otros.

Con este consentimiento, Rehoboth Life Care Ministries, Inc. puede enviar por correo a mi casa u otro sitio de alternativa cualquier articulo que consista a la practica con el cumplimiento del TPO, como recordatorio de cita en tarjeta y estados de cuenta del paciente mientras estén marcados como “Personal y Confidencial.”

Con este consentimiento, Rehoboth Life Care Ministries, Inc. puede mandarme un e-mail a mi casa u otro sitio de alternativa cualquier artículo que consista a la practica con el cumplimiento del TPO, como recordatorio de cita en tarjeta y estados de cuenta del paciente. Yo, tengo el derecho de solicitar que Rehoboth Life Care Ministries, Inc. limite como uso o revele mi PHI cumpliendo con el TPO. La practica no debe requerir en estar de acuerdo con mis restricciones solicitadas, pero si es así, esta comprometido con este acuerdo.

Al firma esta forma, Yo estoy dando mi consentimiento para autorizar a Rehoboth Life Care Ministries, Inc. que use y revele mi PHI con el cumplimiento del TPO.

Puedo cancelar mi consentimiento en escrito excepto a la extensión que la practica ya aiga revelado con seguridad sobre mi consentimiento anterior. Si yo no firmo este consentimiento, o después lo cancelo, Rehoboth Life Care Ministries, Inc. puede rehusarse a proveerme tratamiento.                       

___________________________________
Firma del Paciente o Tutor

___________________________________ 			  __________________ 
Nombre del Paciente				                                         Fecha

_________________________________
Nombre del Paciente o Tutor, si se aplica